إعلان من قبل المشارك

لا أرغب في المشاركة في السجل وأدرك أن قراري لن يؤثر على رعايتي الصحية في المستقبل.
لقد قرأت ورقة معلومات المشارك المرفقة.
أفهم أغراض وإجراءات ومخاطر البحث الموصوف في المشروع.
لقد أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة وأنا راضٍ عن الإجابات التي تلقيتها.

Please complete the following information so your preferences are successfully recorded:

الاسم الأول

الكنية

تاريخ الولادة required

بريد الالكتروني

هاتف

طبيب القلب الأساسي (إذا كان معروفًا)

تاريخ إصدار البطاقة (كما هو مسجل في بطاقة عملك)

Your opt-out request has been successfully submitted, and will be actioned as soon as possible, within the next 4 weeks. If you have any questions or would like to speak to the research team about your request, please contact us at ChaanzAdmin@chaanz.org.au.