Δήλωση από τον συμμετέχοντα

Δεν επιθυμώ να συμμετάσχω στο Μητρώο και κατανοώ ότι η απόφασή μου δεν θα επηρεάσει τη μελλοντική μου υγειονομική περίθαλψη.
Διάβασα το συνημμένο Φύλλο Πληροφοριών Συμμετεχόντων.
Κατανοώ τους σκοπούς, τις διαδικασίες και τους κινδύνους της έρευνας που περιγράφονται στο έργο.
Είχα την ευκαιρία να κάνω ερωτήσεις και είμαι ικανοποιημένος με τις απαντήσεις που έλαβα.

Please complete the following information so your preferences are successfully recorded:

Ονομα

Επίθετο

Ημερομηνια γεννησης required

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

Τηλέφωνο

Πρωτοπαθής ιατρός καρδιάς (αν είναι γνωστός)

Ημερομηνία Έκδοσης Κάρτας (όπως έχει καταγραφεί στην επαγγελματική σας κάρτα)

Your opt-out request has been successfully submitted, and will be actioned as soon as possible, within the next 4 weeks. If you have any questions or would like to speak to the research team about your request, please contact us at ChaanzAdmin@chaanz.org.au.