Αυτή η φόρμα συμπληρώνεται μόνο εάν δεν θέλετε να συλλέγονται οι πληροφορίες του παιδιού για το Μητρώο

Επιλέξτε αυτό το πλαίσιο εάν θέλετε να καταργηθούν όλες οι λεπτομέρειες στο Μητρώο:

Θέλω να καταργηθούν όλες οι λεπτομέρειες που ενδέχεται να υπάρχουν ήδη στο Μητρώο.

Συμπληρώστε τις ακόλουθες πληροφορίες για να καταγραφούν επιτυχώς οι προτιμήσεις σας:

Δήλωση από τον συμμετέχοντα

Δεν επιθυμώ να συμμετάσχω στο Μητρώο και κατανοώ ότι η απόφασή μου δεν θα επηρεάσει τη μελλοντική μου υγειονομική περίθαλψη.
Διάβασα το συνημμένο Φύλλο Πληροφοριών Συμμετεχόντων.
Κατανοώ τους σκοπούς, τις διαδικασίες και τους κινδύνους της έρευνας που περιγράφονται στο έργο.
Είχα την ευκαιρία να κάνω ερωτήσεις και είμαι ικανοποιημένος με τις απαντήσεις που έλαβα.

Ονομα

Επίθετο

Ημερομηνια γεννησης

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

Τηλέφωνο

Πρωτοπαθής ιατρός καρδιάς (αν είναι γνωστός)

Ημερομηνία Έκδοσης Κάρτας (όπως έχει καταγραφεί στην επαγγελματική σας κάρτα)

Ευχαριστούμε για την υποβολή!