माता-पिता और अभिभावकों के लिए CHAANZ CHD रजिस्ट्री की सहमति

कृपया इस फॉर्म को केवल तभी भरें जब आप रजिस्ट्री में भाग नहीं लेना चाहते हैं

यह फॉर्म केवल तभी भरा जाना है जब आप नहीं चाहते कि बच्चे की जानकारी रजिस्ट्री के लिए एकत्र की जाए

यदि आप रजिस्ट्री में पहले से मौजूद किसी विवरण को हटाना चाहते हैं तो इस बॉक्स को चेक करें:

मैं चाहता हूं कि रजिस्ट्री में पहले से मौजूद किसी भी विवरण को हटा दिया जाए।

कृपया निम्नलिखित जानकारी पूरी करें ताकि आपकी प्राथमिकताएं सफलतापूर्वक दर्ज की जा सकें:

प्रतिभागी द्वारा घोषणा

मैं रजिस्ट्री में भाग नहीं लेना चाहता और मैं समझता हूं कि मेरे निर्णय से मेरी भविष्य की स्वास्थ्य देखभाल प्रभावित नहीं होगी।
मैंने संलग्न प्रतिभागी सूचना पत्रक को पढ़ लिया है।
मैं परियोजना में वर्णित अनुसंधान के उद्देश्यों, प्रक्रियाओं और जोखिमों को समझता हूं।
मुझे प्रश्न पूछने का अवसर मिला है और मुझे मिले उत्तरों से मैं संतुष्ट हूं।

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पहला नाम

उपनाम

जन्म की तारीख required

ईमेल

फ़ोन

प्राथमिक हृदय चिकित्सक (यदि ज्ञात हो)

कार्ड जारी करने की तिथि (जैसा कि आपके व्यवसाय कार्ड में दर्ज है)

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