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Si prega di compilare questo modulo SOLO se NON si desidera partecipare al Registro

Questo modulo deve essere completato solo se non si desidera che le informazioni vengano raccolte per il Registro.

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Seleziona questa casella se desideri rimuovere i dettagli già presenti nel registro:

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☐ Desidero che tutti i dettagli che potrebbero essere già presenti nel Registro di sistema vengano rimossi.

 

Completa le seguenti informazioni in modo che le tue preferenze vengano registrate correttamente: 

Dichiarazione del Partecipante

  1. Non desidero partecipare al Registro e sono consapevole che la mia decisione non influirà sulla mia futura assistenza sanitaria.

  2. Ho letto il Foglio Informativo Partecipante allegato. 

  3. Comprendo gli scopi, le procedure ei rischi della ricerca descritta nel progetto.

  4. Ho avuto modo di fare domande e sono soddisfatto delle risposte che ho ricevuto.

Please complete the following information so your preferences are successfully recorded:

Grazie per l'invio!

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